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병리학적 암과 보험 약관 암 정의가 다르다?
BY 관리자2023.03.30 09:48:00
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대법원, 원심판결 뒤엎고 ‘악성 신생물’ 대해 보험약관 상 ‘암’으로 판단

 

대법원이 원심판결을 뒤집고 병리 전문의가 판단한 ‘직장의 악성 신생물’ 진단이 보험약관에서 정한 암에 해당한다고 판결했다. 

해당 유암종이 보함약관에서 정한 암에 해당한다고 해석함이 타당한데도 원심판결이 약관 해석에 관한 법리적 오해를 했다는 것.

사건은 A씨가 대장 내시경 검사를 받던 중 직장에서 크기가 1cm 미만인 용종이 발견돼 용종절제술을 받으며 시작됐다. 

병리 전문의사가 실시한 조직검사 결과를 토대로 A씨의 주치의인 임상의사는 해당 용종에 관해 ‘직장의 악성 신생물’이라는 진단서를 발급했는데 해당 용종이 보험회사 약관에서 정한 암에 해당하는지에 대한 문제가 발생했다.

해당 보험약관에서는 암을 ‘한국표준질병‧사인분류의 기본분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병’이라고 정의하고 있었지만 논란이 불거진 것은 병리학회의 견해였다.

병리학회는 A씨의 용종과 같이 크기가 1㎝ 미만이고 점막층과 점막하층에 국한되며 혈관침윤이 없는 직장 유암종에 대해 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다고 전했다. 

경계성 종양은 조직학적으로 암에 해당되지 않는 상태로 양성과 악성의 경계에 있는 종양, 또는 악성인지 양성인지 정확한 구분이 불가능한 종양을 말한다.

아울러 학회는 해당 종양이 세계보건기구의 2010년 소화기계 종양 분류에서 세분화한 신경내분비 종양 중 L세포 타입 종양일 가능성이 높으므로, 한국표준질병‧사인분류상으로도 행태코드 ‘/1’로 분류해 경계성 종양으로 봐야 한다고 강조했다.

그러나 대법원은 약관 규제에 관한 법률 제5조 제2항에서 정한 작성자 불이익의 원칙에 따라 A씨의 용종과 같은 상세불명의 직장 유암종이 제3차 개정 한국표준질병‧사인분류상 ‘소화기관의 악성 신생물’로서 보험약관에서 정한 암에 해당한다고 판단했다. 

즉 암에 대한 해석의 객관성과 합리성이 인정되므로, 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련해 해당 보험약관이 규정하는 암이 다의적으로 해석될 수 있다는 것이다.

작성자 불이익의 원칙이란 객관적인 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙이다.

병리학회의 견해에 대해서는 “병리학적 분류체계는 대부분의 병리 전문의사가 동의한다는 점에서 그 합리성을 섣불리 부정할 수 없으므로, 이를 전제로 보험약관에서 정한 암을 해석하는 것도 객관성과 합리성이 있다”고 봤다.

이어 “그러나 해당 보험약관은 암의 의미에 관해 제3차 개정 한국표준질병‧사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있고, 제3차 개정 한국표준질병‧사인분류의 분류기준과 그 용어에 충실하게 해석하면 A씨의 종양을 악성 신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분히 가능하다”고 판단했다. 

출처 : 의사신문(http://www.doctorstimes.com)

 

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